【生活保護法・様式】医?機関等の指定申請等に用いる様式

2018年03月30日  徳島県庁 

【生活保護法・様式】医?機関等の指定申請等に用いる様式 2018年3月30日

生活保護受給者に対して適正な医療,介護等を提供するために生活保護法(昭和25年法律第144号)の規定による指定を受けようとする病院,診療所,訪問看護ステーション,調剤薬局,助産師,施術師又は介護保険事業者は,次の様式により,指定を希望する日までに申請してください。

平成30年4月1日付け組織機構改革に伴い,課名が変更となります。

平成30年度:国保・自立支援課

平成29年度:地域福祉課

地域福祉課「保護担当」は,新たに国保・自立自立支援課内の「保護・自立支援担当」に移行しますが,提出先住所及び電話番号に変更はありません。

【申請書類の提出先】

〒770-8570

徳島市万代町1丁目1番地

県庁国保・自立支援課保護・自立支援担当

(県庁2階,電話088-621-2166)

申請書類は,最寄りの市福祉事務所又は郡部福祉事務所(東部保健福祉局(徳島庁舎),南部総合県民局(美波庁舎)又は西部総合県民局(三好庁舎))の生活保護担当課に提出しても構いませんが,基本的には上の提出先に直接提出してください。

なお,提出方法は郵送,持参のいずれでも構いませんが,申請者が指定を希望する日までに上の提出先に届くようにしてください。

医療機関としての指定に用いる様式

新規指定(4枚セット)

指定更新(2枚セット)

「指定医療機関」は,指定の効力に有効期間(6年間)があり,その有効期間の満了前に上の更新申請書類(2枚セット)の提出が必要です。

なお,一部の指定医療機関は,この更新申請書類の提出が不要とされております。更新手続の要否については,次の添付ファイルを参照してください。

施術機関又は助産機関としての指定に用いる様式(4枚セット)

施術所等の「開設者」であるか「勤務者」であるかを問わず,施術師又は助産師「個人」を指定するものです。

介護機関としての指定に用いる様式(3枚セット)

病院又は診療所において介護サービス(訪問看護等)を実施する場合は,1の「医療機関」の指定とは別に「介護機関」としての指定が必要です。

訪問看護ステーションにおいて「健康保険法による訪問看護」とは別に「介護保険法による訪問看護」を実施する場合は,1の「医療機関」の指定とは別に「介護機関」としての指定が必要です。

申請書類(3枚セット)の提出が不要となる場合(みなし指定)があります。詳細については,次の添付ファイルを参照してください。

その他の届出に用いる様式

既に生活保護法の規定による指定を受けている指定医療機関等において,その事業を廃止し,休止し,又は再開したとき,その指定を辞退したいとき,その名称,所在地等に変更が生じたとき等は,次の様式により届け出てください。

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