特定健診関係様式集

2018年04月02日 

特定健診関係様式集

公開日 2018年04月02日

特定健診関係様式ダウンロードページ

  1. 問診票[XLS:76KB]
  2. 特定健康診査・健康診査結果入力表[XLS:131KB]
  3. 特定健康診査等実施報告明細表(県医師会報告用)[XLS:40KB]
  4. 特定健康診査・特定保健指導の費用にかかる過誤申立書(国保連合会用)[XLS:35KB]
  5. 心電図検査依頼書兼結果通知書[DOC:106KB]
  6. 眼底検査依頼書兼結果通知書[DOC:79KB]
  7. 特定健康診査等結果入力表(人間ドック同時実施専用)[XLS:126KB]

連絡先

高知県 健康政策部 健康長寿政策課
住所: 〒780-8570 高知県高知市丸ノ内1丁目2番20号(本庁舎4階)
電話: 企画調整担当 088-823-9666
庁舎整備担当 088-823-9666
健康長寿県づくり担当 088-823-9683
よさこい健康プラン21推進室 088-823-9675
ファックス: 088-823-9137
メール: 131601@ken.pref.kochi.lg.jp

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