様式集

更新日:2025年5月7日

様式集

放課後児童支援員認定資格研修修了者情報の変更に係る様式

放課後児童支援員認定資格研修修了者の方で、氏名,住所,連絡先,勤務する児童クラブの所在都道府県が変更になった方、修了証の再交付を希望する方は、下記書類をご覧いただき、提出書類をご確認ください。

氏名変更の場合には

「放課後児童支援員認定資格研修修了証 再交付申請書」

「放課後児童支援員認定資格研修修了者登録情報 変更届」併せて提出してください。

• 放課後児童支援員認定資格研修修了者登録情報変更届（PDF：49KB） （ワード：19KB）
• 放課後児童支援員認定資格研修修了証再交付申請書（PDF：52KB） （ワード：19KB）

【提出先】 福祉部 少子化対策課 放課後児童支援員研修担当

茨城県水戸市笠原町978番6 〒310-8555

電話番号:029-301-3261

mail:kosodate@pref.ibaraki.lg.jp

保育所の認可等に必要な様式等

• 茨城県保育所設置認可等要綱（PDF：106KB）

計画承認に必要な様式等

• 【第2号様式】保育所設置計画承認申請書（ワード：32KB）
• 【別紙1】設置施設概要（計画承認申請用）（ワード：26KB）
• 【別紙2】保育所の設置の認可に係る欠格事由に該当しない旨の証明書（ワード：15KB）
• 【別紙3】施設設置に要する経費・財源調書（エクセル：18KB）
• 【別紙3-2】負債償還計画表（ワード：16KB）

認可に必要な様式等

• 【第3号様式】児童福祉施設（保育所）設置認可申請書 （ワード：31KB）
• 【別紙2】保育所の設置の認可に係る欠格事由に該当しない旨の証明書 （ワード：15KB）
• 【別紙4】保育所設置認可申請に必要な書類 （ワード：84KB）
• 【別紙5】最低基準調書（設置認可申請用）（ワード：126KB）
• 【別紙6】法人役員等一覧表 （ワード：37KB）
• 【別紙7】運営委員会等委員一覧表 （ワード：39KB）

＜該当する場合のみ提出する様式＞

• 不動産の貸与を受ける場合の確認事項について（エクセル：17KB）
• 保育所に係る調理業務の委託要件確認表（ワード：42KB）
• 保育室等を2階に設ける場合の留意事項への対応状況について（ワード：20KB）
• 保育室等を3階に設ける場合の留意事項への対応状況について（ワード：22KB）
• 保育室等を4階以上に設ける場合の留意事項への対応状況について（ワード：22KB）
• 保育室等を高層階に設置するに当たって事前に検討すべき事項（ワード：17KB）
• 屋上に屋外遊戯場を設ける場合の基準への対応状況等について（ワード：15KB）

＜記載例等＞

• 保育所設置認可申請書の作成の手引き（ワード：41KB）
• 保育所設置認可申請に必要な書類に関する注意事項（エクセル：42KB）
• 【別紙3】施設設置に要する経費・財源調書記載例（PDF：110KB）
• 保育所設置計画承認申請及び保育所設置認可調書の作成に係るFAQ（PDF：183KB）

公立・公私連携型保育所の設置に必要な様式等

• 【第4号様式】児童福祉施設（保育所）設置届（ワード：31KB）
• 【別紙8】特定教育・保育施設等の状況等について（ワード：25KB）
• 【第5号様式】公私連携型保育所設置届（ワード：32KB）

認可・届出事項の変更に必要な様式等

• 【参考】保育所の各種変更届について（PDF：67KB）
• 【第8号様式】保育所の名称等変更届（ワード：16KB）
• 【第9号様式】保育所の規模構造変更届（ワード：26KB）
• 【第10号様式】保育所の運営の方法に係る変更届（ワード：15KB）
• 【第11号様式】保育所の施設長等変更届（ワード：17KB）
• 【別紙9】規模構造変更調書（ワード：19KB）
• 【別紙10】最低基準調書（変更用）（ワード：23KB）

定員に関する届出等

• 【参考】保育所の定員変更について（PDF：64KB）
• 【参考】県通知「特定教育・保育施設の利用定員設定に係る届出等について（PDF：62KB）
• 利用定員届出等様式（エクセル：69KB）

現況報告に必要な様式等（社会福祉法人以外の法人が設置する保育所に限る）

• 【第1号様式】保育所を経営する事業に係る現況報告書（ワード：97KB）
• 【第12号様式】積立金・積立資産明細表（学校法人及び企業会計基準による会計処理を行う法人）（ワード：40KB）
• 【第13号様式】借入金明細書（企業会計基準による会計処理を行う法人）（エクセル：27KB）
• 【第14号様式】基本財産及びその他の固定財産（有形固定資産）の明細書（企業会計基準による会計処理を行う法人）（エクセル：29KB）

保育所の休止・廃止に必要な様式等

＜私立用＞

• 【第6号様式】児童福祉施設（保育所）廃止（休止）承認申請書（ワード：30KB）

＜公立用＞

• 【第7号様式】児童福祉施設（保育所）廃止（休止）届（ワード：29KB）

認定こども園の認可及び認定事項の変更に必要な様式等

• 【様式第3号】変更届出届（エクセル：76KB）
• 【様式第4号】認定こども園運営状況報告書（幼保連携型以外）（エクセル：72KB）
• 【様式第4号の2】認定こども園運営状況報告書（幼保連携型）（エクセル：70KB）
• 【様式第5号】認定こども園廃止(休止・再開)認可申請書(届出書)（ワード：16KB）
• 茨城県幼保連携型認定こども園設置認可等要綱（PDF：218KB）

幼稚園の認可等に必要な様式等

• 私立学校事務の手引き（外部サイトへリンク）

子ども・子育て支援法に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出に係る様式

• 届出書（様式1）（エクセル：39KB）
• 変更届出書（様式2）（エクセル：34KB）
• 施設等一覧（別表）（エクセル：27KB）
• 届出書（様式1）【記載要領・記載例】（PDF：209KB）
• 変更届出書（様式2）【記載要領・記載例】（PDF：126KB）

登録免許税の非課税に係る不動産使用証明書の交付に必要な様式

• 【様式一式】学校法人の運営する保育所の場合（ワード：22KB）
• 【様式一式】学校法人の運営する幼保連携型認定こども園の場合（ワード：22KB）
• 【様式一式】社会福祉法人の運営する保育所の場合（ワード：24KB）
• 【様式一式】社会福祉法人の運営する幼保連携型認定こども園の場合（ワード：23KB）
• 【様式一式】宗教法人の運営する保育所の場合（ワード：22KB）
• 【様式一式】宗教法人の運営する幼保連携型認定こども園の場合（ワード：21KB）
• 学校法人の運営する幼稚園の場合（外部サイトへリンク）

保育士試験・保育士資格等に係る各種証明書の交付に必要な様式

【保育士試験関係】

• 「保育士試験受験資格認定証交付願いについて」及び「受験資格認定申請書」（PDF：79KB）

「保育士試験受験資格認定証交付願いについて」をご覧いただき,提出書類をご確認ください。

提出書類のうち,勤務証明書については以下の1～15から,該当する施設・事業の様式を使用してください。

1. 認定こども園（幼稚園型・地方裁量型）（PDF：86KB）
2. 幼稚園（PDF：77KB）
3. 家庭的保育事業（PDF：99KB）
4. 小規模保育事業（PDF：108KB）
5. 居宅訪問型保育事業（PDF：80KB）
6. 事業所内保育事業（PDF：79KB）
7. 放課後児童健全育成事業（放課後児童クラブ）等（PDF：87KB）
8. 一時預かり事業勤務証明書（PDF：91KB）
9. 離島その他において特例保育を実施する施設（PDF：90KB）
10. 小規模住居型児童養育事業勤務証明書（PDF：79KB）
11. 障害児通所支援事業勤務証明書（PDF：85KB）
12. 一時保護施設勤務証明書（PDF：76KB）
13. 障害者支援施設・指定障害福祉サービス事業所（PDF：86KB）
14. 認可外保育施設（PDF：76KB）
15. 児童福祉施設（PDF：91KB）

• 幼稚園教諭免許状を有する者における保育士資格取得特例制度対象施設証明書交付願い（PDF：82KB）
• 合格科目免除期間延長申請用認可外保育施設証明書交付願い（PDF：83KB）

【茨城県立保育専門学院（昭和63年閉院）関係】

• 保育士資格証明書・卒業証明書・成績証明書交付願い（PDF：77KB）

【保育士試験（平成16年度以前）関係】

• 保育士資格証明書交付願い（PDF：74KB）

【幼稚園教員資格認定試験関係】

• 児童福祉施設等勤務証明書交付願い（PDF：70KB）

保育士の離職届出票

保育士資格をお持ちの方で,保育士として勤務していない方,離職した方に対し,就職支援・研修案内等を行います。

• 離職保育士届出制度について（PDF：80KB）
• 届出票（エクセル：53KB）

保育士等キャリアアップ研修修了者情報の変更に係る様式

保育士等キャリアアップ研修修了者で氏名等が変更になった方、修了証の再交付を希望する方は、下記書類および添付書類を下記提出先に送付してください。

• 茨城県保育士等キャリアアップ研修修了者登録情報変更届（ワード：19KB）
• 茨城県保育士等キャリアアップ研修修了証再交付申請書（ワード：22KB）

【提出先】 茨城県福祉部子ども未来課保育G

茨城県水戸市笠原町978番6 〒310-8555

電話番号:029-301-3243

保育士等キャリアアップ研修の研修実施機関の指定に係る様式

保育士等キャリアアップ研修ガイドライン6に基づく研修実施機関の指定を受けたい事業者は、以下のページから茨城県保育士等キャリアアップ研修研修実施機関指定要綱等をご確認のうえ、受講者募集を開始する2か月前までに必要書類を提出してください。

保育士等キャリアアップ研修の実施について（https://www.pref.ibaraki.jp/hokenfukushi/kodomo/hoiku/careerup.html）

マリッジサポーターによるお相手紹介

• マリッジサポーターによるお相手紹介はこちら（PDF：345KB）

マリッジサポーター

• マリッジサポーター募集チラシ（PDF：431KB）
• マリッジサポーター申込書・誓約書（両面印刷してください。）（PDF：159KB）
• プロフィール（PDF：133KB）
• マリッジサポーター身上書・承諾書（両面印刷してください。）（PDF：222KB）
• 成婚報告書（PDF：58KB）
• お見合い報告書（PDF：56KB）
• お見合い報告書未提出理由書（PDF：61KB）

「すこやか妊娠ほっとライン」にご相談ください！

• 【様式3】「妊娠等専門電話相談票」（PDF：810KB）

医療機関・自治体関係者向け母子感染防止対策について

• 【様式1】「HTLV-1についての説明書及び同意書」（PDF：124KB）
• 【様式2】「情報提供書」（PDF：110KB）
• 【様式3】「妊婦健康診査におけるHTLV-1抗体検査等実施報告書」（PDF：82KB）
• 【様式4】「3歳児検診における児の検査実施状況報告」（ワード：29KB）

子育て応援宣言企業登録制度

• 応募用紙（PDF：77KB）
• 応募用紙（ワード：42KB）
• 実施計画書（PDF：49KB）
• 実施計画書（ワード：41KB）
• 応募用紙の記入例（PDF：105KB）
• 実施報告書（PDF：42KB）
• 実施報告書（ワード：32KB）

認可外保育施設

【届出】

• 【様式1】設置届 （鑑）（ワード：46KB）

• 【様式1】設置届 （別紙）（エクセル：132KB）

• 【様式1-2】設置届（居宅訪問型保育事業・事業所） （鑑）（ワード：45KB）

• 【様式1-2】設置届（居宅訪問型保育事業・事業所） （別紙）（エクセル：120KB）

• 【様式1-3】設置届（居宅訪問型保育事業・個人） （鑑）（ワード：45KB）

• 【様式1-3】設置届（居宅訪問型保育事業・個人） （別紙）（エクセル：99KB）

• 【様式8】変更届（ワード：45KB）
• 【様式9】廃止(休止)届（ワード：45KB）

【報告】

• 【様式5】運営状況報告（エクセル：186KB）
• 【様式5-2】運営状況報告（居宅訪問型保育事業・事業所）（エクセル：154KB）
• 【様式5-3】運営状況報告（居宅訪問型保育事業・個人）（エクセル：132KB）
• 教育・保育施設等事故報告書（エクセル：82KB）
• 長期滞在時報告（ワード：28KB）

【立入調査】

• 認可外保育施設指導監督調書（エクセル：93KB）
• 評価基準（1日に保育する乳幼児の数が6人以上の施設用）（ワード：170KB）
• 評価基準（1日に保育する乳幼児の数が5人以下の施設用）（ワード：114KB）
• 評価基準（居宅訪問型保育事業・事業所用）（ワード：59KB）
• 評価基準（居宅訪問型保育事業・個人用）（ワード：53KB）
• 自主点検調書（ワード：19KB）

原子力災害時における避難計画等の作成（保育所等）

• 原子力災害対応マニュアル（作成イメージ）（ワード：265KB）

新生児視聴覚スクリーニング検査

• 新生児聴覚スクリーニング調査票1(新生児聴覚スクリーニング実施医療機関用)（PDF：157KB）
• 新生児聴覚スクリーニング調査票2(精密検査実施機関用)（PDF：103KB）

子育て支援員研修修了者情報の変更に係る様式

子育て支援員研修修了者で氏名等が変更になった方、修了証書等の再交付を希望する方は、下記書類および添付書類を下記提出先に送付してください。

• 茨城県子育て支援員研修修了者登録情報変更届（ワード：18KB）
• 茨城県子育て支援員研修修了証書等再交付申請書（ワード：18KB）

【提出先】 茨城県福祉部子ども未来課 企画・幼稚園G

茨城県水戸市笠原町978番6 〒310-8555

電話番号:029-301-3252

このページに関するお問い合わせ

福祉部子ども未来課企画・幼稚園

電話番号：029-301-3252

FAX番号：029-301-3269

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福祉部子ども未来課保育

電話番号：029-301-3243

FAX番号：029-301-3269

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